MED EPI-GH · OUTILS DE CONSULTATION

Documents à compléter

Préparer, relire, télécharger. Puis signer et imprimer.

1. Choisir le modèle

Document

Consulter le modèle vierge et ses définitions

Médecin : Dr Patrice PIOLA. Aucune signature reproduite automatiquement. Modèles préparés le 24 octobre 2026 ; vérifier leur validité avant utilisation.

2. Renseigner le document

Nom et prénom du patient *

Date de naissance *

Date de rédaction *

Lieu de rédaction *

Représentant légal (si applicable)

Sexe du patient * Prescription — texte libre *

Une seule zone pour toute l’ordonnance. Le texte n’est pas reformulé. Laissez une ligne vide entre les médicaments si vous le souhaitez. Aperçu de toutes les pages avant téléchargement.

Vos coordonnées professionnelles — modifiables

Adresse et contact *

Docteur Patrice PIOLA — RPPS 10003098141. Vos modifications restent dans cette page et ne sont pas enregistrées.

Ordre des médecins : CDOM 06/16612 ; numéro départemental 5119 ; numéro national 856290.

Numéro Assurance maladie du prescripteur (si disponible)

9 chiffres. Ce numéro est distinct du RPPS et des numéros d’inscription à l’Ordre. Laisser vide si vous n’en disposez pas.

Informations administratives Wegovy

Numéro de Sécurité sociale du bénéficiaire (NIR), clé incluse *

C’est le « numéro d’immatriculation » du formulaire : les 13 caractères et la clé à 2 chiffres. Il sera reporté sur les trois volets. Ce n’est pas votre numéro RPPS.

Nom et numéro de la caisse / centre de paiement *

Raison sociale (si applicable)

Adresse professionnelle *

Numéro de structure (AM, FINESS ou SIRET) *

Critères du formulaire — décision du prescripteur

Lire les définitions intégrales dans l’aperçu. Ces réponses ne constituent pas une aide automatisée à la prescription ni une garantie de remboursement. Aucune réponse n’est précochée.

Prescripteur habilité selon la définition du formulaire ? * Patient âgé de 18 ans ou plus ? * IMC initial ≥ 35 avec comorbidité éligible, ou ≥ 40 sans comorbidité ? * Échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite, selon le formulaire ? * Justificatif : prescription dans une indication thérapeutique remboursable ? *

J’ai vérifié l’actualité et l’adéquation du modèle, ainsi que les données et mes choix.

1. Choisir le modèle

2. Renseigner le document

3. Relire et télécharger